栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:34歳女性 右季肋部痛

NEJMのKnowledge+です。 
年度末は色々忙しいですねえ。
そして、当たり前ですけどネガティブフィードバックをもらうと凹みますね。
まあ、できることを少しずつ。謙虚にやります。

症例:34歳女性 右季肋部痛

 34歳女性が10時間前に発症した重度の右上腹部痛を主訴に救急外来を受診された。嘔気はあるが嘔吐なし。
 体温38.0℃、BP 122/80mmHg、HR 100bpm。右上腹部の触診で圧痛あり、不快そうだがシックではなかった。
 採血結果は以下。

f:id:tyabu7973:20170318135049p:plain(本文より引用)
 腹部超音波検査では胆石、胆嚢壁肥厚、胆嚢周囲の液体貯溜あり。点滴と抗菌薬が開始された。

質問. 本患者で次に行うべき治療はどれか?

  1.   経皮的胆嚢ドレナージ
  2.   72時間以内の腹腔鏡下胆嚢摘出術
  3.   ERCP
  4.   他に追加治療必要なし
  5.   2-3か月以内の胆嚢摘出術

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 軽症の急性胆嚢炎の適切な管理は早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術である

回答 2. 72時間以内の腹腔鏡下胆嚢摘出術

解説:

 急性胆嚢炎の適切な管理は、疾患の重症度によって異なる

 軽症の急性胆嚢炎は、早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が適切である。ランダム化比較試験では、早期腹腔鏡下胆嚢摘出術が、待機的手術と比較して合併症と医療費用を減らすことが示されている。

 中等症の急性胆嚢炎(WBC>18000/mm3、72時間以上経過、右上腹部痛に有痛性腫瘤触知、局所の著明な炎症所見)では、早期も待機的もどちらも良いかもしれない。炎症が強いと早期の外科的治療は難しくなる


 重症の急性胆嚢炎では、臓器不全が特徴であり、初期には抗菌薬による保存的治療が推奨される。経皮的胆嚢ドレナージ術は、敗血症や内科治療のみでは困難だが、外科治療には耐えられない場合に行われる。ERCPは急性胆管炎を合併している場合には検討される。

Citations

  • Gutt CN et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg 2013 Sep 12; 258:385.

  • Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008 Jun 27; 358:2804.

  • Yamashita Y et al. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 Jan 26; 14:91.

 まさに東京ガイドライン。外科医との連携ですね。

急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン 2013 TG13新基準掲載

急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン 2013 TG13新基準掲載