栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:45歳男性 呼吸困難

NEJMのKnowledge+です。 
羽田空港なう。テザリング頑張れ!という感じ笑

症例:45歳男性 呼吸困難

 45歳男性が、4日前から悪化する呼吸困難を主訴に救急外来を受診された。妻曰く、数年前に歯科処置数日後に、間欠的な発熱があり3週間前から無気力状態だったと報告した。既往歴に心疾患は無かったが、ホンジュラスで育った際に感染症を発症してから心雑音があるとのことだった。
 身体診察では、体温38.4℃、HR 110bpm、頻呼吸あり。低調な拡張期雑音と大きな汎収縮期雑音を聴取した。
 心電図では、洞性頻脈で房室ブロックなし。経胸壁心臓超音波検査では疣贅は認めなかった。血液培養2セットからグラム陽性のレンサ球菌が陽性となった。v

質問. 本患者で次に行うべき検査はどれか?

  1.   経食道超音波検査
  2.   散瞳眼底検査
  3.   CRP
  4.   白血球分画
  5.   ASO

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 感染性心内膜炎の疑いが高い患者で最も望ましい検査は経食道心臓超音波検査である

回答 1. 経食道心臓超音波検査

解説:

 経食道心臓超音波検査は、経胸壁心臓超音波検査よりも感度も特異度も高く、感染性心内膜炎の診断のために最も良い検査である。感染性心内膜炎は修正Duke基準に基づいて診断される。確定診断には、大基準2つもしくは大基準1つ+小基準3つ、小基準5つのどれかが必要になる。

【大基準】
1.心内膜炎を引き起こす典型的な微生物が別個の2セットの血液培養で陽性、またはCoxiella burnetiiの単独血液培養陽性、またはIgG> 1:800
2.心臓超音波検査での心膜異常所見

【小基準】

1.心内膜炎を起こしやすい状態(例:心疾患既往、注射薬使用)
2.発熱
3.血管現象
4.糸球体腎炎などの免疫学的現象
5.大基準を満たさない微生物検査結果

  本症例では、急性リウマチ熱の典型例ではないので、最近のA群溶連菌咽頭炎を評価するためのASOは適当ではない。急性リウマチ熱は、関節炎・心膜炎・ブドウ病・結節性紅斑・皮下結節が特徴である。

 CRPは非特異的な感染や炎症のマーカーであり、本患者にとって診断的な意味合いはない。白血球分画は、潜在的な感染症を確認するときに時折使用されるが、感染性心内膜炎が疑われる様なセッティングでは適切ではない。散瞳下の眼底検査は正常だったとしても感染性心内膜炎を除外できないので役に立たない。

Citations

  • Baddour LM et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications -- a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015 Oct 13; 132:1435. 

  • Hoen B and Duval X. Clinical practice. Infective endocarditis. N Engl J Med 2013 Apr 11; 368:1425. 

  • Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007 Oct 9; 116:1736.

 基本の確認。Coxiella burnetiiは見たことないですね。 

感染症プラチナマニュアル 2017

感染症プラチナマニュアル 2017