栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:49歳女性 血小板減少

NEJMのKnowledge+です。 
大阪から帰還中。今週はとにかく忙しすぎてブログ手つけられず。
おかげでポートフォリオは終わりましたが、原稿1個火の車です(涙)

症例:49歳女性 血小板減少

 49歳女性で慢性腎不全のある患者が胸痛および非ST上昇性心筋梗塞の診断で入院された。シンバスタチン・リシノプリル・メトプロロール・未分化ヘパリンが開始された。血小板値は38万7000mm3(15万-35万)だった。
 6日後に血小板値が4万3000まで低下。左下肢に新規に腫脹が出現した
出血徴候はなく、超音波では下肢に深部静脈血栓症が発見された。

質問. 本患者でヘパリン中止に加えて、最も適切なアプローチはどれか?

  1.   新規抗凝固薬を追加せずに経過観察
  2.   アルガトロバンを開始
  3.   血小板輸血
  4.   ビバリルジン開始
  5.   アスピリン開始

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)は、ヘパリン中止およびアルガトロバンなどの直接トロンビン阻害剤による抗凝固薬開始で管理される

回答 2. アルガトロバン開始

解説:

 ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)は、凝固亢進状態であり、全てのヘパリン療法の中止と、アルガトロバンなどの直接トロンビン阻害薬などによる代替抗凝固療法の開始が必要である。ヘパリン/血小板因子4抗体(所謂HIT抗体)検査は、HITの診断に役立つ。
 アルガトロバンは肝排泄で、腎障害を有する患者では安全に使用可能である。血小板低値は抗凝固療法の禁忌ではない。ビバリルジンは肝障害患者のHIT治療に用いることはできるが、腎障害時には避けるべきである。アスピリンはHITの効果的治療では無く出血を起こすかもしれない。
 経過観察のみでは不適切で、HIT患者では通常患者と比較して血栓塞栓症のリスクが30倍になると言われている。血小板輸血は、血栓傾向を助長してしまう可能性があり、出血傾向が無ければ避けるべきである。

Citations

  • Greinacher A. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2015 Jul 16; 373:252. 

 HITは忘れた頃にやってきます!まあ忘れてるわけでは無いですが笑

よくわかる 血栓・止血異常の診療 (プリンシプル血液疾患の臨床)

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