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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:56歳女性 うつ病治療

NEJMのKnowledge+です。 

症例:56歳女性 うつ病治療

 56歳女性、うつ病の継続治療のために外来を再受診した。4週間前からフルオキセチン 20mg/日を服用開始した。開始当初は、気分、睡眠、食欲、緊張、集中力が改善してきたが、先週から治療効果がやや悪くなり、気力低下や人生の喜びが足りないと感じている。薬剤関連の副作用は出ていない。

質問. 本患者で最も適切な次のケアステップはどれか?

  1.   フルオキセチン 20mg/日を継続しリチウムを追加する
  2.   フルオキセチン 20mg/日を継続しミルタザピンを追加する
  3.   フルオキセチン 30mg/日に増量する
  4.   フルオキセチン 20mg/日のみ継続する
  5.   フルオキセチンを中止し、デュロキセチンを開始する

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 SSRIが使用可能で、うつ病症状が残っている患者では、4-8週間で用量最適化するのが最も適切な管理である

回答 3. フルオキセチン 30mg/日に増量する

解説:

 フルオキセチンなどのSSRIは、中等度うつ病で特に外来患者では、プライマリケア医によって治療される第一選択薬である。うつ病の急性期治療の目標は症状寛解である。患者が治療開始後も持続的な苦痛を経験している場合には、症状緩和または耐えられない副作用が出現するまでは、抗うつ薬の用量を徐々に増加させるべきである。副作用の影響を受けやすい患者(例えば、不安や高齢者)は、よりゆっくりと用量調節を必要とするかもしれないが、副作用が最小限で投与薬剤の忍容性がある患者ではより積極的に増量可能かもしれない。

 フルオキセチンは、一般に10-20mg/日の用量から開始され、2-4週間間隔で10-20mg程度で増量する。本患者では、フルオキセチンを20mg/日から開始し、4週間後でも症状が持続していることを考えると、最も適切な次のステップは、30mg/日まで増量させることである。現在量での継続は適切ではない。最適な維持用量は、抑うつ症状が十分軽減した際の量から推察する。


 初期用量調節後に症状が持続する場合、抗うつ薬は患者が耐えられるかを細かく確認しながら、1日最大量(80mg/日)まで増加させることが可能である。

 SSRIは適切量で4-8週投与するのが適切な治療期間である。患者が十分反応しない場合には、臨床医は別のタイプの新しい抗うつ薬に切り換えるか、異なるクラスの2つの抗うつ薬を組み合わせることを検討すべきである。反応が不十分な場合には、リチウム、甲状腺ホルモン、非定型抗精神病薬、抗けいれん薬またはブスピロンの追加を含む治療強化戦略を取ることが可能である。

Citations