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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:68歳女性 浮腫と腎障害

NEJMのKnowledge+です。 
今週めちゃ忙しい。業務で手一杯。ふいーー。

症例:68歳女性 浮腫と腎障害

 68歳女性が血清Cr値上昇の精査目的に入院した。数ヶ月前から出現し、徐々に進行性の浮腫の外来ワークアップの際に明らかになった。既往歴として、高血圧、甲状腺機能低下症、変形性関節症、線維筋痛症あり。内服薬はヒドロクロロチアジド 25mg/日、アムロジピン 5mg/日、レボチロキシン 75μg/日、イブプロフェン 600mg 2錠分2。
 身体診察では、BP 133/64mmHg、HR 86bpm、RR 14/min。心肺診察は異常なく、全身性浮腫を認めた。
 検査結果では、Cr 1.7mg/dL、Alb 2.3g/dL、尿沈渣でWBC 15-20/hpf、24時間蓄尿蛋白 6400mg/日。

質問. 本患者で最も適切な初期管理はどれか?

  1.   イブプロフェンを中止する
  2.   トリアムテレンによる利尿を開始する
  3.   アムロジピンを中止する
  4.   腎臓Dopplar超音波検査
  5.   プレドニゾンを開始する

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 NSAIDsを内服中の高齢者で、有意な蛋白尿を伴う急性腎障害の原因は、間質性腎炎の有無にかかわらず微小変化群である

回答 1. イブプロフェンを中止する

解説:

 NSAIDsは、間質性腎炎の有無にかかわらず、微小変化群を惹起する。微小変化群は、典型的なネフローゼ症候群で発症する。本患者でNSAIDsを中止すると、蛋白尿および腎機能障害の両方が改善する可能性がある。

 プレドニゾンは特発性の微小変化群の最も適切な初期治療方法だが、NSAIDsが中止されている事が前提で使用するのが適切である。アムロジピンは末梢性浮腫を来すことはあるが、腎機能障害までは引き起こさない。結果として薬物を中止する必要はない。


 トリアムテレンは、腎性浮腫患者では十分な利尿効果のある利尿薬とは言えない。スピロノラクトンは蛋白尿を減少させる唯一の利尿薬だが、腎機能低下がある状態で使用すると高カリウム血症を引き起こす可能性がある。重要なのは原因を特定・治療し、症候性浮腫に対して必要に応じてループ利尿薬を使用することである。

 ネフローゼ症候群の突然の発症は、腎血管疾患に起因するとは考えにくい。イブプロフェンを中止した後でも、直ぐに患者が改善しない場合には、画像および腎生検を行うべきである。

Citations

  • Schneider V et al. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: a population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006 Nov 1; 164:881. 

  • Clive DM and Stoff JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1984 Mar 1; 310:563.

  • Warren GV et al. Minimal change glomerulopathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Kidney Dis 1989 Feb; 13:127.

レジデントのための腎臓病診療マニュアル

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