栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:76歳女性 手術前のDAPT

NEJMのKnowledge+です。 
今回はうどん県から。
今週はブログほっといたなあ笑

症例:76歳女性 手術前のDAPT

 76歳女性で、冠動脈疾患、高血圧、2型糖尿病、変形性関節症の既往のある女性が、左股関節置換術の術前評価で受診された。
 3か月前に、新規発症の狭心症症状および負荷試験陽性だったため左心カテーテルを行い、左回旋枝にDES留置された。手技以降は胸痛症状は認めていない。
 内服薬は、アスピリン 81mg分1、硫酸クロピドグレル 75mg分1、アトルバスタチン 40mg分1、カルベジロール 12.5mg分2、メトフォルミン 1000mg 分2。
 血圧が128/67mmHg、HT 73bpm、胸部診察では特記事項なく、左股関節の可動域制限があるが、杖歩行は可能。

質問. この患者さんに対して最も適切な手術への推奨はどれか?

  1.   アスピリン・クロピドグレルを中止し外科手術を行う
  2.   DES留置後12か月まで手術を延期
  3.   DES留置後6か月まで手術を延期
  4.   DES留置後3か月まで手術を延期
  5.   クロピドグレル中止、アスピリン継続とし外科手術を行う

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 安定型狭心症に対して薬剤溶出性ステント(DES)留置され、抗血小板薬二重療法(DAPT)中の待期手術では、DES留置後6か月まで手術を延期すべきである

回答 3. DES留置後6か月まで手術を延期

解説:

 アスピリンおよびクロピドグレル、プラスグレルまたはチカグレロールなどのP2Y12阻害薬併用のDAPT療法は、ベアメタルステント(BMS)及びDES留置後に適応がある。途中でDPATを中止することは、急性ステント内血栓や心筋梗塞の強い予測因子である。コントロールできない出血や救命目的の緊急手術などの理由がない限り、DAPTはBMS30日以内、DES6か月以内に中止すべきではない。したがって、この患者の待機的手術は、DES留置後6ヵ月まで延期されるべきである。2016年に更新されたACC / AHAガイドラインは、もはや12か月まで延期しろとは推奨しなくなった。
 緊急手術の場合、抗血小板療法の中断を検討する前に、循環器専門医へのコンサルトをお勧めします。いくつかの緊急処置の場合でも、抗血小板療法を止めるリスクが、術中出血のリスクよりも大きいとみなされる場合、患者は抗血小板薬の一方または両方を継続しながら手技を受けて良い。

Citations

  • Levine GN et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation 2016 Sep 6; 134:e123. 

極論で語る循環器内科 第2版

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