栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RCT 急性咽頭炎に対するデキサメタゾンの効果

急性咽頭炎に対するデキサメタゾンの効果
Effect of Oral Dexamethasone Without Immediate Antibiotics vs Placebo on Acute Sore Throat in Adults A Randomized Clinical Trial

JAMA. 2017;317(15):1535-1543. doi:10.1001/jama.2017.3417

【背景】
 急性咽頭炎はプライマリケア領域では非常に大きなウェイトを占めており、不適切な抗菌薬処方の原疾患である。ステロイドは症状治療のための代替薬になり得るかもしれない
【目的】
 急性咽頭炎に対して抗菌薬なしの状況で経口ステロイド投与の臨床効果を評価する
【デザイン・セッティング・患者】
 2013年4月〜2015年2月まで、42カ所の南および西イギリスの家庭医療診療所で二重盲検、プラセボコントロールランダム化比較試験が行われ、576人の成人がプライマリケアを急性咽頭炎で受診し、抗菌薬処方が不要な患者が組み入れられた
【介入】
 経口デキサメタゾン10mg単回投与(n=293)またはプラセボ(n=283)
【メインアウトカム】
 プライマリアウトカム:24時間以内に症状が完全に消失した患者の割合
 セカンダリアウトカム:48時間以内に症状が完全に消失した患者の割合、症状の持続時間、VASスケール、医療機関受診、仕事や学校を休んだ日数、抗菌薬や他の治療の遅れ、副作用
【結果】
 565人がランダム割り付けされ、平均34歳(26.0-45.5歳)、女性 75.2%、介入の完遂率は100%だった。288人がデキサメタゾン群、277人がプラセボ群に割り付けられた。24時間時点で、デキサメタゾン群とプラセボ群の症状寛解率に有意差は認めなかった。抗菌薬処方なしの群も抗菌薬が遅れて処方された群も同様の結果だった。
 48時間時点では、デキサメタゾン群とプラセボ群の症状寛解率に有意差を認めた。差は抗菌薬が処方されていない群でも認められていた。その他のセカンダリアウトカムに有意差を認めなかった

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(本文より引用)


【結論】
 急性咽頭炎でプライマリケア医を受診した成人では、単回デキサメタゾンとプラセボを比較すると24時間時点での症状消失には関連しなかったが、48時間時点では有意差を認めた。

【批判的吟味】
・まずは論文のPICOから
P:急性咽頭炎でプライマリケア医を受診した成人
I:デキサメタゾン10mg単回投与
C:プラセボ
O:24時間・48時間時点での症状寛解率
T:ランダム化比較試験/ITT解析
・比較的若年の研究で仕事や学校に行っている人が75-80%程度います。喫煙者は18%。
・症状が興味深くて、咽頭痛あり、咽頭の炎症あり、嚥下時痛70%、扁桃の膿は10%前後で、体温は平均 36.8℃でした。またセンタースコアは3点以上が14%います。
・症状寛解率というのが実際にどの程度の効果の大きさになるのかはちょっと見えにくいです。
・ちょっと怒りポイントは、急性咽頭炎に対して約1/3強が結局抗菌薬処方しているという点。ステロイド群も115/288人、プラセボ群も108/277人に抗菌薬が使用されています。
・とはいえ、結構しっかりとした結果が出てしまいました。RR 1.31(1.02-1.68)で、NNT 12(7-146)でした。ただし95%信頼区間はめちゃ広いです。
【個人的な意見】
 以前から、ベテランの先生で風邪引いたときにステロイドを飲むといっている都市伝説的な先生がいるのは見聞きしていましたが、ついにランダム化比較試験がなされ、48時間時点では症状改善で有意差がついているというのは結構驚きでした。
 単回投与なのでまあそれほど副作用は出ないかなと思う反面、それでもステロイドはなあ・・・と先日出たBMJの短期間ステロイドリスクの論文をチラ見しながら考えてしまいます。今後、症例数を増やして大規模な検証が必要なのと、副作用アウトカムをどの程度までフォローするかもポイントかと思いました。

✓ 成人の急性咽頭炎に対してはデキサメタゾン単回投与で症状寛解に差が出るかもしれない