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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:40歳男性 体重減少、息切れ、動悸、発汗

NEJMのKnowledge+です。 
今週もまあ、色々終わらない涙
日々日々頑張りますかね。
こういう視点で見たこと無かったので勉強になりました。

症例:40歳男性 体重減少、息切れ、動悸、発汗

 生来健康な40歳男性が、12か月前からの体重減少(6.8kg)で外来を受診された。労作時の息切れ、動悸、発汗も伴っている。
 身体診察では、安静時心拍が110回/分以外は異常なし。痩せていて軽く汗をかいている。下方視時の眼瞼lag(Grafe徴候)はあるが、眼球突出なし。甲状腺はわずかに腫大しているが疼痛なし。bruitは聴取するが結節は触知しなかった。腱反射は明らかで、近位筋筋力は上下肢ともに4/5だった。
 血液検査では、TSH<0.005μU/ml(0.5-4.7)、fT4 4.5ng/dL(0.8-1.8)だった。

質問. この患者さんで最も考えられる診断はどれか?

  1.   亜急性甲状腺炎
  2.   Graves病
  3.   中毒性多結節性甲状腺腫
  4.   無痛性甲状腺炎
  5.   リーデル甲状腺炎

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 甲状腺bruitおよび慢性症状の存在は甲状腺中毒症状がGraves病であることを示唆している

回答 2. Graves病

解説:

 甲状腺中毒症患者において甲状腺bruit(甲状腺血流の増加)の存在はGraves病を強く示唆する。
 ほとんどの甲状腺炎は通常2-3か月で正常化する。12か月以上症状が遷延することは、無痛性もしくは亜急性甲状腺炎の可能性を下げる。特に亜急性甲状腺炎は通常痛みがあり、診察状甲状腺に圧痛がある。
 リーデル甲状腺炎は稀な甲状腺の繊維性疾患で甲状腺機能亢進症は来さない。中毒性多発性甲状腺腫は、診察で結節は非対称的に存在する。

Citations

  • Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008 Jun 14; 358:2594. 

  • Toft AD. Clinical practice. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001 Aug 25; 345:512. 

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