栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:67歳男性 猫咬傷による下腿蜂窩織炎

NEJMのKnowledge+です。 
まあいつもの通りでサラッと・・・
普通ですね。

症例:67歳男性 猫咬傷による下腿蜂窩織炎

 67歳男性で、PAD・2型糖尿病既往のある患者が、右下肢の疼痛・腫脹と発熱を主訴に救急外来を受診された。体温 38.9℃、HR 135bpm、BP 90/40mmHg、RR 26/min。ICU入室となった。
 追加質問で、入院2日前に飼い猫を驚かせてしまい右下肢を噛まれた。身体診察では、右下肢は触れただけで痛みが強く、びまん性腫脹と発赤を伴い、下腿背側に小さい穿刺傷を認めた。

質問. この患者さんに最も適切な抗菌薬はどれか?

  1.   バンコマイシン
  2.   セファゾリン
  3.   メトロニダゾール
  4.   ナフシリン
  5.   アンピシリン・スルバクタム

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 猫咬傷後の皮膚軟部組織感染症では、アンピシリン・スルバクタムやアモキシシリン・クラブラン酸の様なβラクタム+βラクタマーゼ阻害剤配合剤が最も適切である

回答 5. アンピシリン・スルバクタム

解説:

 動物咬傷後の皮膚軟部組織感染症では、動物の口腔内常在菌や人の表皮常在菌が病原微生物となる。ほとんどの感染はポリマイクロで嫌気性菌感染をしばしば合併する。

 Pasteurella multocidaはグラム陰性桿菌で、犬や猫の口腔内に常在し、咬傷創部や軟部組織の培養から検出され、エンピリカルな抗菌薬治療で治療すべきである。感染の発症は通常早く、曝露後24-48時間に発症する。最も適切な抗菌薬選択はABPC/SBTやAMPC/CVAなどのβラクタム+βラクタマーゼ阻害剤である。ペニシリンアレルギー患者での代替薬は、第3世代セフェム、フルオロキノロン、ST合剤、ドキシサイクリンである。この場合、動物咬傷ではポリマイクロであり、嫌気性菌カバーのために追加抗菌薬を考慮すべきである。

 ナフシリンなどの合成ペニシリンやセファゾリン・セファレキシンなどの第一世代セファロスポリンは、P.multodicaへの活性が弱いので避けるべきである。セフトリアキソンは適切な選択肢だが、嫌気性菌カバーのためにメトロニダゾールやクリンダマイシンの追加を考慮すべきである。

 臨床家の中には軟部組織感染症のMRSAカバーのためにVCM投与を推奨する場合もあるが、P.multocidaなどのグラム陰性桿菌には感受性はない。更に、猫咬傷曝露の病歴や病気の発症からはMRSAは非常に考えにくい

Citations

  • Stevens DL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15; 59:147.

  • Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004 Feb 26; 350:904.

感染症プラチナマニュアル 2017

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