栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:12歳男性 両膝痛

NEJMのKnowledge+です。 
ブログかなり滞ってますなあ。
今週はどうにもこうにも・・・

症例:12歳男性 両膝痛

 12歳男児で、一年中スポーツを行っている少年が1年前からの重篤な両膝痛を主訴に外来受診された。
 痛みは日常活動度によって疼痛の程度が異なり、この1週間はバスケットボールを連日行ったために悪化している。両膝前面下部に最も強い痛みがあり、典型的には軽度の腫脹を伴う。患者は痛みに対して治療は受けていない。
 身体診察では、触診で脛骨粗面に軽度の疼痛が認められる。関節可動域と筋力は正常。伸筋群は正常で、靭帯の診察も正常だった。神経血管診察も正常である。

質問. 冷却と激しい運動の回避に加えて次に行うべき最も適切な対処はどれか?

  1.   デキサメタゾンを膝蓋腱注射を推奨
  2.   デキサメタゾンを両膝関節内注射
  3.   疼痛時イブプロフェン頓用
  4.   2週間高用量イブプロフェン定時内服
  5.   理学療法依頼

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 両側脛骨粗面部痛を来した12歳男児に対する最も適切な治療方針は、冷却・激しい運動の回避・OTCのNSAIDs内服

回答 3. 疼痛時イブプロフェン頓用

解説:

 本患者は、活動的で骨格未成熟な児における運動過剰が特徴的なOsgood Schlatter病と考えられる。ランニングやジャンプするスポーツによって、脛骨粗面上の膝蓋腱に慢性的な引張力が働くことによって引き起こされる、活動性の高い青少年の脛骨粗面骨端炎である。この状態は少年および男児で多くみられ、骨格の成熟とともに自然寛解する。推奨される初期治療は、冷却、激しい運動の回避、市販のNSAIDs頓用を含む保存的加療である。

 完全な運動回避は不要で、場合によっては有害にもなり得る。処方用量のNSAIDsは、この年齢群では副作用の高い発生率と関連するため処方すべきで無い。高用量のイブプロフェンは特に胃炎や有害事象に繋がる可能性がある。

 通常は大腿四頭筋ストレッチやハムストリングのストレッチなどの理学療法は、保存的加療に反応しない患者にとってはよい治療選択である。ただ、一般的には理学療法は初期治療としては通常不要であり、第一選択としては推奨されない。

 デキサメタゾンなどのグルココルチコイド注射は、骨端線の早期閉鎖に繋がる可能性がありOsgood Schlatter病では適応にならない。骨切り術などの手術は保存的治療に全く反応しない稀なOsgood Schlatter病に対してのみ適応である。

Citations

  • Cunill-De Sautu B and Gereige RS. Knee conditions. Pediatr Rev 2014 Sep; 35:359. 

  • Gholve PA et al. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr 2007 Feb; 19:44.

こどもの整形外科疾患の診かた―診断・治療から患者家族への説明まで

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