栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:80歳女性 呼吸困難

NEJMのKnowledge+です。 
怒濤の7月を乗り切れるか!?
ちぎっては投げちぎっては投げ・・・

症例:80歳女性 呼吸困難

 生来健康な80歳女性。3ヶ月前から家事動作中に出現し、徐々に進行する呼吸困難を主訴に受診された。

 重篤なLevine 3/6程度の収縮期雑音(crescendo–decrescendo murmur)を聴取し、頚静脈波の遅延、わずかな下腿浮腫を認めた。検査結果正常範囲内。

 心エコーでは、重度の大動脈弁狭窄症あり。大動脈弁圧較差 45mmHg、左室収縮率 35%だった。

質問. 本患者で最も適切なアプローチはどれか?

  1.   植え込み型除細動器を勧める
  2.   運動負荷心電図
  3.   ARB処方し経過観察
  4.   大動脈弁置換を勧める
  5.   経皮的大動脈弁バルーン形成術

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 心不全症状のある重症の大動脈弁狭窄症患者では、心臓血管外科に大動脈弁置換術が最も良いアプローチである

答 4. 大動脈弁置換術を勧める

解説:

 大動脈弁狭窄症は、症状が出るまでは比較的良性の臨床経過を辿るが、症状出現後に予後は劇的に変化する。大動脈弁狭窄症患者に狭心症、失神、心不全症状があると、それぞれ平均生存期間が5年、3年、2年と言われている。大動脈弁狭窄症の心不全症状は、労作時呼吸困難が多く、起坐呼吸や夜間発作性呼吸困難は比較的少ない。

 重症の症候性大動脈弁狭窄症でかつ左室収縮能が低下している患者に対する治療は、内服薬のみ(例:ARBやACE阻害薬)では不適切である。左室収縮能は外科手術後に改善ししばしば正常化する。

 経皮的大動脈弁バルーン形成術は、合併症頻度が多く再狭窄率も高いため、短期長期アウトカムを改善しない。植え込み型除細動器は、大動脈弁狭窄症に適応がなく、自然経過を変えないだろう。運動負荷試験は、重症の症候性大動脈弁狭窄症に対しては禁忌である。

Citations

  • Otto CM and Prendergast B. Aortic-valve stenosis--from patients at risk to severe valve obstruction. N Engl J Med 2014 Aug 21; 371:744. 

  • Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002 Feb 28; 346:677.

  • Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 Jun 10; 129:e521. 

ブラウンワルド心臓病学―レビュー&アセスメント

ブラウンワルド心臓病学―レビュー&アセスメント