栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:65歳男性 咳・寝汗・発熱

NEJMのKnowledge+です。 
昨日寝オチしたので今朝は朝方。
朝ははかどりますなあ。
そして、症例はまあ・・・普通・・・

症例:65歳男性 咳・寝汗・発熱

 65歳男性が2週間前からの咳嗽・寝汗・発熱を主訴に外来を受診された。息切れや胸痛なし。咳は黄色粘稠痰を伴い、少量の血清成分を伴う。
 既往歴は関節リウマチ、高血圧、2型糖尿病。内服薬はリシノプリル、メトホルミン、アダリムマブ。喫煙なく最近の旅行歴なし。

 発熱なく、BP 110/79mmHg、HR 98bpm、RR 18/min。リンパ節腫脹なし。左中肺野にcrackles聴取。心臓聴診所見は異常なく、両下肢浮腫なく皮疹なし。

 白血球数11200/mm3、好中球 66%、リンパ球 21%、単核球 13%
 胸部レントゲンは以下

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(本文より引用)

質問. 本患者で最も適切な検査はどれか?

  1.   尿中ヒストプラズマ抗原検査
  2.   喀痰細胞診
  3.   気管支鏡による気管支肺胞洗浄液検査
  4.   ツベルクリン皮膚反応
  5.   抗酸菌塗抹・培養

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 TNF-α阻害薬治療中の患者は潜在性結核の再活性化リスクが高い

答 5. 抗酸菌塗抹・培養

解説:

 腫瘍壊死因子-α(TNF-α)はMycobactrium tuberculosisに対する生体防御において重要な因子である。TNF-α阻害薬は結核の再活性化リスクを高める。現行の診療ガイドラインでは、TNF-α阻害薬を開始する全ての患者の潜在性結核スクリーニングを推奨している。

 活動性結核に合致する症状(発熱、寝汗、喀血、X線の空洞影)を有する患者では、抗酸菌についての検査を行うべきである。気管支鏡による気管支肺胞洗浄液検査よりも喀痰検査が推奨されている。これは侵襲度が低く、医療従事者への曝露リスクが低いからである。

 潜在性結核を評価するためにツベルクリン皮膚試験が用いられるが、再活性化の評価は困難である。喀痰細胞診は肺癌評価のために用いられるが、本患者では肺癌の典型例ではない。また、TNF-α阻害薬肺癌リスクは増やさない。尿中ヒストプラズマ抗原は、肺ヒストプラズマ症が疑われる場合に有用である。ヒストプラズマは空洞影を来すことは稀で、もっと無症状である。

Citations

  • Keane J et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001 Oct 13; 345:1098.

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis associated with blocking agents against tumor necrosis factor-alpha--California, 2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004 Aug 6; 53:683.  

  • Lewinsohn DM et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention clinical practice guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis 2017 Jan 15; 64:e1.