栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:RetroCohort 低リスク患者に年1回の検診で行われる心電図

低リスク患者に年1回の検診で行われる心電図
Electrocardiograms in Low-Risk Patients Undergoing An Annual Health Examination 

JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2649 Published online July 10, 2017.

【背景】
 診療ガイドラインでは低リスクで無症状の患者に対するルーチンの心電図検査には反対しているが、そのようなルーチン心電図検査の頻度やそのインパクトは分かっていない
【目的】
 プライマリケア領域で行われている心血管リスク因子を持っていない患者に対する年1回の健康診断で行われている心電図検査の頻度を評価し、心電図検査を受ける患者の予測因子を明らかにし、その後行われる心臓関連検査や臨床アウトカムを、心電図を施行していない患者と比較する。
【デザイン・セッティング・患者】
 人口ベースの後ろ向き観察研究でカナダのオンタリオ州のヘルスケアデータベースを利用し、2010/2011シーズンから2014/2015シーズンで行われた。このデータベースから低リスクのプライマリケア受診患者を明らかにし、その後のアウトカムを評価した。18歳以上で過去に心臓関連の既往疾患やリスク因子が無い患者で年1回の健康診断を受けた患者が組み入れられた。
【曝露】
 年1回の検診の30日以内に施行された心電図
【アウトカム測定】
 プライマリアウトカムは、その後施行された心臓関連検査や循環器科へのコンサルト
 セカンダリアウトカムは12か月時点での死亡、入院、血行再建。
【結果】
 362万9859人の成人で上記期間に少なくとも1回は検診を受けた患者が対象。これらの患者の中で、21.5%が検診30日以内に心電図検査を行っていた。検診時に心電図検査を行っているかは、679カ所のプライマリケア医療機関では1.8%-76.1%、8036人のプライマリケア医でも1.1%-94.9%とかなり幅が認められた
 心電図検査を行った患者では、心臓関連検査、循環器受診、循環器的手技を受ける患者が有意に多かった(OR 5.14:5.07-5.21)。死亡率は 0.19% vs 0.16%、心臓関連入院 0.46% vs 0.12%、血行再建 0.20% vs 0.04%とどちらも低率だった。

f:id:tyabu7973:20170729110606j:plain

(本文より引用)
【結論】
 診療ガイドラインの推奨にもかかわらず、心電図検査はしばしば行われている。これは医師毎に大きく異なるプラクティスである。ルーチンの心電図検査はその後の循環器検査、循環器コンサルトのカスケードを産むが、両群で循環器系のイベント発生数は非常に少ない

【批判的吟味】
・まずは論文のPECOから
P:年1回の検診をうけるカナダの住民
E:心電図検査を受ける
C:心電図検査を受けない
O:心臓関連検査、循環器コンサルト
T:後ろ向き観察研究
人口ベースの大規模な観察研究です。個人的にはEBM発症の地カナダでこんな感じなんだなあというのが率直な感想です。
・今回保険データベースなので、実際の症状の有無や身体所見異常(心電図とか?)は含んでいません。なので、もしかしたら心電図を受けた人は全くの無症候という訳ではなかったかもしれません。症状がある人はリスクが高くなるのでこの辺りは交絡しますね。
・心電図結果も検討していないので、本当に必要な心臓検査もあるかもしれません。
・ちなみに心電図をオーダーされるリスクとして、男性・悪性腫瘍、関節リウマチ、医師の卒業年度が高い、などがあり、田舎、喘息、認知症などでは検査が少ない傾向でした。
・いわゆるlow value careの一つと考えて良いでしょう。
【個人的な意見】
 個人的には以前から日本の検診項目に含まれている心電図検査に物申していますが、今回こういった説得力のある形でデータが出てくるとモノが言いやすくなりますね。その意味の無い検診の100%受診率を目指しても・・・やはりhigh value careが何か?を十分検討しないまま、low value careのアドヒアランスを挙げると害になりかねません。
 ちなみに頻度は少ないモノの、心電図検査施行群の方が、心臓関連入院も血行再建も増えているのに、死亡率が変わらないのでoverdiagnosis、overtreatmentがあるんでしょうね・・・

✓ 低リスク患者に対する年1回の検診心電図は余計な検査やコンサルトを増やすだけで意味が無い