栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:13歳ヶ月男児 尿路感染症後

NEJMのKnowledge+です。 
ブログ一週間お休みして、それ以外に集中してました。
まあ、週末締め切りの原稿は2つあるのですが・・・
海外でDU使ってるの初めて見ました笑

症例:13ヶ月男児 尿路感染症後

 13ヶ月男児。2回目の尿路感染症治療後に経過観察で外来受診された。正期産で経腟分娩で妊娠経過は問題無く超音波検査でも正常だった。4ヶ月時に有熱性の尿路感染症と診断されだが、腎臓超音波検査では異常所見を認めなかった。それ以降再発はなく経過していた。2日前に大腸菌による尿路感染症と診断され、経口セフェキシムが科医師となった。腎臓超音波ではやはり異常所見なし。

 身体診察では、解熱しており、HR 110bpm、BP 84/38mmHg。割礼は受けておらず腹部診察では異常所見なし。

質問. 本患者で次に行うべき最も適切なのはどれか?

  1.   待機的に割礼を推奨する
  2.   現在の抗菌薬治療終了後に予防的アモキシシリンを開始
  3.   排尿時膀胱尿道造影
  4.   経過観察
  5.   DMSAスキャン

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 尿路感染症が再発した24ヶ月未満の小児で最も適切な評価は、排尿時膀胱尿道造影検査を施行することである

答 3. 排尿時膀胱尿道造影

解説:

 生後24個月未満の発熱を伴う尿路感染症を起こした小児では、腎および膀胱超音波検査を受けるべきである。尿路感染症を繰り返した場合には、膀胱尿道逆流(VUR)の検索のために排尿時膀胱尿道造影(VCUG)を行うべきである。逆流が軽度の2-24ヶ月の乳幼児では、尿路感染症を繰り返すとは考えにくい。繰り返す場合や超音波で逆流を疑う所見がある場合には、VCUGでⅣ〜Ⅴ度の逆流が認められることが多い。

 現状のデータでは、腎臓超音波はVURの識別能が低く、単一の画像検査としては不十分である可能性がある。テクネシウムを用いた核医学検査(DMSAスキャン)は、腎臓超音波やVCUGよりも腎盂腎炎の検出感度は高いが、VURを評価するための第一選択の検査としては推奨されない。

 予防的抗菌薬の使用については議論の余地があり結論はでていない。逆流のない2-24か月の乳幼児や、逆流の程度がⅠ〜Ⅳ度の場合は統計学的優位性は示されていない。基本的に現状追加評価無しの予防的抗菌薬は推奨されていない。

 両親は待機的に割礼を検討するかもしれないが、評価が不十分な段階で割礼自体は初期治療の一部としてルーチンの推奨はできない。

Citations

  • Subcommittee on Urinary Tract Infection. Reaffirmation of AAP clinical practice guideline: the diagnosis and management of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children 2-24 months of age. Pediatrics 2016 Dec.

  • Tullus K. Vesicoureteric reflux in children. Lancet 2015 Jan 24; 385:371. 

小児尿路感染症の外来診療マスターブック (Meet the Master Clinician)

小児尿路感染症の外来診療マスターブック (Meet the Master Clinician)