栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

今週のカンファ:誤嚥防止術の適応/セキューラⓇの膜/侵襲性肺アスペルギルス症

カンファまとめです
ちょっとモヤモヤする事が多いです。

誤嚥防止術の適応 Indications for surgery to prevent aspiration

 誤嚥を防止するための外科的手術の適応を考える状況は皆様どの程度あるでしょうか?高齢者の認知症や老衰に伴う嚥下機能障害に対する手術は原則考えてはいませんが、時折、もう少し早く防止術を考えていれば・・・という症例に遭遇することもあります。

 嚥下障害診療ガイドラインというのが日本耳鼻咽喉科学会から報告され得ていますが、この診療ガイドラインにおける適応としては、

①誤嚥による嚥下性肺炎の反復がある,またはその危険性が高い
②嚥下機能の回復が期待できない
③構音機能や発声機能がすでに高度に障害されている
④発声機能の喪失に納得している
⑤頭頚部腫瘍の手術により、難治性の誤嚥が予測される場合

 特に④は結構大きい問題だなと思っています。基本的には、術式は様々あるようですが、いずれの術式を選択しても発声機能は失われ、永久気管孔が造設されます。
 大きく2分すると喉頭を温存する方法と喉頭を取ってしまう場合があり、喉頭を温存する場合には、分離するレベルによって、①仮声帯閉鎖術、②声門閉鎖術、③喉頭気管分離術、④気管食道吻合術などに分けられます。これらの術式の選択基準は微妙な所ですが、仮声帯閉鎖や声門閉鎖の方が侵襲度が少ないため、高齢者や基礎疾患のある患者では選択されやすい様です。
 

✓ 誤嚥防止術の適応を逃さない様に

 

 

セキューラⓇの膜 Membrane of Secura

 セキューラⓇは皮膚保護剤の一種として、医療機関で使用されている市販製剤です。だいぶ長く使っている(使わされている?笑)のですが、そういえばちゃんと調べたこと無かったなあと。
 実はそもそもセキューラシリーズってたくさんあるみたいで、発売元はsmith&nephewですね。そもそもsmith&nephewって、1856年に英国のThomas Jmaes Smuthさんが、甥っ子と一緒に会社を立ち上げたので、この名前なんだそうですね。
 今回改めて調べてみると実は、セキューラML・PO・DC・CLと4種類も存在し、それぞれローション、ジェル、クリーム、スプレーと形状が異なります。スプレー式のCL以外は基本的には主成分がワセリン含有成分であり、そこにグリセリンや皮膚表面に撥水性の被膜を形成することで、皮膚保護剤として使用されています。
 若干紛らわしいのは、この被膜が一見落屑の様に見えて、治癒過程に落屑を起こすような皮膚疾患と間違えやすいなあと感じた次第です。

  ✓ セキューラⓇはワセリン含有成分の皮膚保護剤で被膜形成がある

 

侵襲性肺アスペルギルス症 Invasive pulmonary Aspergillosis

 ちょっと本気ではないにせよ、疑う機会がありまして・・・基本的には、好中球減少、免疫抑制薬使用、造血幹細胞移植後などの高度免疫抑制宿主で、更に「広域抗菌薬不応性の発熱」という状況で疑うという感じでしょうか。

 胸部画像所見で疑う所見はhalo signと言われており、内部にair crescent sign(三日月状の空隙)とか空洞影を伴うことになります。もちろん、これらの所見は真菌感染症だけでなく、Wegener肉芽腫症や悪性腫瘍などでも認められます。

https://image.slidesharecdn.com/x-150326112807-conversion-gate01/95/xray-pearls-1-17-638.jpg?cb=1427369614
https://image.slidesharecdn.com/x-150326112807-conversion-gate01/95/xray-pearls-1-17-638.jpg?cb=1427369614より引用

 アスペルギルス抗原は通常D-ガラクトマンナン抗原が用いられており、あるメタ解析の結果では、感度 89%、特異度71%と比較的良好ではありますが、一方で偽陽性になる状態も知っておく必要があります。
 ちなみに偽陽性になるのは、ABPC/SBTやTAZ/PIPCなどの抗菌薬投与であり、診断プロセスの経過中には十分投与され手いる可能性があり、要注意です。また、大豆タンパクを含む経管栄養(半消化態製剤)やBifidobacterium spp(ビフィズス菌)の腸管内定着などマニアックなやつもあります。

 ✓ 侵襲性肺アスペルギルス症の診断の関連事項をおさらい