栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

メモ:ノセボ効果を考える

ノセボ効果はご存知でしょうか?

”プラセボ効果の逆”といえば分かるかもしれませんね。

プラセボ効果とは、プラセボで効果が現れることを信じることで効果が現れること

ですが

ノセボ効果とは、プラセボで副作用が現れることを信じることで副作用が現れること

とされています。

今回、先日NEJM誌に掲載されたN of-1 trialで、スタチンのノセボ効果について検証したSAMSON trialの結果を受けた記事が掲載されていたので興味深く読みました。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

SAMSON trialは簡単に言うと、スタチンの副作用について

P:過去にスタチン有害事象で内服を中止した患者60人
I/Cアトルバスタチン20mg+プラセボ+内服なしを1ヶ月分×4セット全部で12ヶ月分
O:ノセボ比(スタチン服用で誘発された症状/プラセボ服用で誘発された症状)
T:ランダム化比較試験
結果:
 内服なし:症状 8.0[4.7-11.3]
 プラセボ:症状 15.4[12.1-18.7]
 スタチン:症状 16.3[13.0-19.6]
と内服なしと比較すると、プラセボ・スタチンともに有意に有害事象が多かった。
試験終了後、30人(50%)はスタチン再開に成功した。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov 

という研究です。ここまでノセボ効果を明確に示したRCTは珍しく、私自身も大変興味深く読みました。今回のJAMAの記事の中でも、実際にSAMSON trialに参加した、ものすごい強度の筋痛を認めた患者さんも紹介されていましたが、彼もその後はスタチンを飲めているとのことでした。SAMSON trialの結果からは、副作用の90%がノセボ効果なのではないか?と試算されます。確かにRCTの副作用欄を見ても、副作用ってこんなに起こるかな?ってくらいたくさん副作用が記載されていることありますよね。

ランダム化比較試験としての質をあげるためには、プラセボ対照が重要である一方、自覚症状をアウトカムとした試験の場合には、プラセボ vs 無治療という比較も重要になる可能性があるわけです。ここはなかなかの盲点でした。

実際、同様のことが複数の他の薬剤でも報告されていますので以下に紹介します。
・甲状腺ホルモン剤の剤型変更/成分同じで有害事象の報告2000倍
・β遮断薬の副作用情報を知っていた群と知らなかった群で勃起不全の副作用が 33% vs 16%
・自己免疫疾患に対するバイオシミラーでも通常製剤より効果が劣ると考えられている
・アレルギー反応は結果陰性でも症状が続く
・Bis製剤の胃腸障害は実薬群よりプラセボ群の方が多い
・FDAが警告を出すとスタチンミオパチーの頻度が増える
どれも、なかなか興味深い結果です。

スタチンがどうしてこれほど取りざたされるかというと、実は、もともと発売当初の横紋筋融解症の有害事象に対する恐怖が一部の医療者にすり込まれている(懸念が説明に出てしまう)、スタチンに対するネガティブキャンペーンみたいなものもあること、などが要因として考えられそうです。特に、このノセボ効果は無症状の慢性疾患に対する予防的薬剤でより大きいと言われており、予防薬の説明時には十分お気をつけ下さい。

私達医師にとって、処方せんを書いて薬を処方することよりも適切な説明をすることが重要です


後半、さらに悩ましいのは医師との信頼関係に話が及んでいきます。

ノセボ効果が出やすい患者として以下の患者が指摘されています

・不安神経症やうつ病患者
・薬の効果に非常に敏感である
・薬を飲むことが嫌い
・以前にクスリに対する否定的な経験をしたことがある
・以前の医師が診断できなかった長い症状を持った患者

これらを考えると、ノセボ効果と医師への信頼の欠如は大きく関わっていることが見えてきます。
ノセボ効果の本質は、症状は実際に出ているけれど、その原因を安易に薬に帰結させてしまうことだとされています。これって、ポリファーマシーの文脈と結びつきやすいので注意が必要だなと改めて思いました。ノセボ効果を感じやすい人はポリ介入を受けたがるかもしれません。

大事な視点です。そして、薬の効果って小さくもあり大きくもある
そんなことを感じた良記事でした。

 

もう一つ蛇足だけどびっくりしたのはJAMAの本文で使用されていた画像がshutterstockの中にあったこと。
意外とこんなレベルで使用してるのね・・・笑

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